Scheda di approfondimento

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La sistema intrauterino ormonale (IUS dall’inglese IntraUterine System) rappresenta un recente approccio contraccettivo e una moderna alternativa all’utilizzo di un ormone progestinico (per esempio levonorgestrel), attraverso il rilascio del farmaco nella cavità uterina.

Il dispositivo, a forma di T come le più moderne spirali al rame, presenta nella parte verticale un deposito costituito da una membrana semipermeabile che contiene l’ ormone. Ogni giorno viene rilasciata nella cavità uterina una piccola quantità regolare di progestinico.  Il dispositivo può rimanere nell’utero per un periodo di 5 anni, dopodiché va sostituito.
 
Efficacia
L’efficacia contraccettiva di questo metodo è superiore a quella dei comuni dispositivi intrauterini.
 
Meccanismo d’azione
I sistemi intrauterini ormonali (IUS):
       
  • Potenziano l´effetto meccanico della normale spirale (che  impedisce l’annidamento dell´ovulo), agendo localmente sull’endometrio (la mucosa dell´utero) e rendendolo molto sottile. Le ghiandole endometriali si riducono di numero e quelle presenti tendono ad atrofizzarsi.
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  • Agiscono, inoltre, sul muco cervicale che diventa più vischioso ed  impenetrabile agli spermatozoi che incontrano, così, difficoltà a  raggiungere la cavità uterina.
Potenziali utilizzatrici
       
  • Coppie  monogame, senza rischi di malattie sessualmente trasmesse.
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  • Puerpere e donne in allattamento.
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  • Donne con figli.
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  • Donne oltre i 35 anni.
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  • Donne che non possono o non vogliono utilizzare la pillola.
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  • Donne che desiderano una contraccezione sicura e prolungata, ma vogliono evitare  la sterilizzazione.
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  • Donne  con flussi mestruali molto abbondanti.
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  • Donne che non possono usare la spirale al rame.
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  • Donne che non tollerano i progestinici somministrati per via orale.
 
Modo d’uso
       
  • Condizioni normali: subito dopo la fine delle mestruazioni (secondo alcuni 3°/4° giorno di mestruazioni).
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  • Dopo il parto: dopo sei settimane (consenso non unanime).
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  • Dopo il  parto con taglio cesareo: dopo qualche settimana, non prima che la cicatrice dell´incisione uterina si consolidi.
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  • Dopo l’aborto: da subito o, meglio, nelle settimane successive (consenso non unanime).
 
Inserimento
       
  • Prima  dell´inserimento del sistema intrauterino IUS, il ginecologo dovrà informarvi sull´efficacia, i rischi e gli eventuali effetti collaterali.
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  • Il sistema intrauterino può subire una deformazione temporanea grazie alle due ali flessibili (ali  di gabbiano), riacquistando subito dopo la sua forma primitiva (memoria  elastica); ciò ne consente l´applicazione nell´utero, che va eseguita dal  ginecologo di fiducia.
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  • Il  sistema intrauterino viene in genere inserito entro 7 giorni dall´inizio del flusso mestruale.
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  • L´inserimento prevede un´accurata visita ginecologica per valutare l´assenza totale di infiammazioni, patologie dell´endometrio (la mucosa dell´utero) e   infezioni degli organi genitali e per calcolare le dimensioni dell´utero e  osservarne forma e direzione, elementi utili per scegliere il modello più indicato del sistema intrauterino IUS. La visita serve anche per escludere una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse; eventuali infezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate fino alla guarigione.
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  • La tecnica di inserimento varia in base al modello, in ogni caso, per essere efficace, il sistema intrauterino IUS deve essere posizionata sul fondo (cioè la parte più alta) della cavità uterina. Gli IUS hanno dimensioni lievemente superiori rispetto alle spirali al rame. Il corretto posizionamento dello IUS nel fondo uterino è di particolare importanza per garantire l´uniforme diffusione del progestinico a tutta la mucosa endometriale, nonché per prevenire l´espulsione del dispositivo e ottimizzarne l´efficacia.
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  • Una volta inserito il sistema intrauterino, di qualunque tipo esso sia, rimarranno in vagina uno o due fili di polietilene (fili di repere) che sono utili per il controllo regolare della corretta posizione della spirale e per  l´estrazione del sistema intrauterino al termine dell´uso. Tali fili vengono tagliati a circa 3 cm dall´apertura del collo dell´utero in vagina.
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  • Al momento dell´inserimento il ginecologo vi indicherà come potervi assicurare che il sistema intrauterino sia bene inserita, mediante la palpazione dei laccetti.
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  • Il  ginecologo vi fisserà una nuova visita dopo 4-12 settimane dall´inserimento e, successivamente, una volta all´anno oppure più frequentemente, se necessario per ragioni cliniche.
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  • Il sistema intrauterino IUS può essere sostituito con un nuovo dispositivo in qualsiasi momento  del ciclo. Il dispositivo può essere inserito immediatamente dopo un  aborto entro il primo trimestre di gravidanza. Dopo un parto,  l´inserimento deve avvenire dopo almeno 6 settimane.
 
Rimozione
       
  • Il sistema intrauterino IUS deve essere rimossa dopo un periodo di cinque anni e, contemporaneamente, se si desidera continuarne l´uso, sostituita  immediatamente con una nuova.
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  • Nelle donne in età fertile, se rivuole evitare una gravidanza è necessario rimuovere il dispositivo durante la mestruazione, sempre che vi sia un ciclo     mestruale. 
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  • Se  il dispositivo viene rimosso a metà del ciclo e la donna ha avuto rapporti  sessuali durante la settimana precedente la rimozione, esiste la possibilità di gravidanza a meno che non venga inserito immediatamente un nuovo dispositivo.
 
Vantaggi
       
  • Migliore efficacia contraccettiva rispetto alle spirali al rame.
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  • Miglioramento della dismenorrea (dolore durante il ciclo).
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  • Riduzione della menorragia (flusso mestruale particolarmente abbondante).
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  • Minore incidenza di infiammazioni pelviche rispetto alle spirali al rame.
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  • Garanzia di una contraccezione molto efficace e di lunga durata.
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  • Rapida reversibilità.
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  • Nessuna interferenza del metodo con i rapporti sessuali (escludendo le perdite ematiche dei primi mesi).
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  • Solleva la donna da ogni osservanza giornaliera del metodo contraccettivo.
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  • Valida alternativa per le donne che non possono o non vogliono assumere  contraccettivi ormonali orali o transdermici.
 
Svantaggi
       
  • Non protegge contro l´infezione da HIV o altre malattie sessualmente trasmissibili. In caso di rischio di uno dei due partner va sempre usato il profilattico.
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  • Aumento di perdite ematiche irregolari (piccole chiazze o sanguinamento) nei primi mesi dall´inserzione. Tale incidenza si riduce, drasticamente, dopo 3-6 mesi.
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  • Possibile comparsa di variazioni del ciclo (per es. il 20% delle donne può manifestare amenorrea ovvero assenza del ciclo mestruale entro 1 anno).
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  • In alcune donne può causare mal di testa, acne, tensione alle mammelle, sbalzi di umore, durante i primi mesi dall´inserzione.
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  • Necessità del ginecologo per l´inserimento e la rimozione. La scelta di adottare un sistema intrauterino da parte delle donne deve sempre essere avallata dal medico che deve escludere l´esistenza di eventuali controindicazioni che, se non rispettate, possono compromettere la salute e la fertilità futura della donna.
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  • Fattori psicologici correlati alla presenza di “un corpo estraneo” o alla preoccupazione del controllo della posizione dei fili o alla possibilità di espulsione.
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  • Alcuni farmaci possono interferire con l’efficacia della spirale IUS.
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  • Possibilità di espulsione nei primi mesi dall´inserimento.
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  • Non adatta per la contraccezione di emergenza post-coitale.
 
Tollerabilità
Gli effetti collaterali sono più frequenti nei primi mesi dopo l’inserimento della spirale IUS e diminuiscono nel tempo. I più comuni sono costituiti da cambiamenti del flusso mestruale o disturbi mestruali con la possibilità che si verifichino spotting, aumento o diminuzione della durata delle mestruazioni, sanguinamento irregolare, oligomenorrea, flusso abbondante, dismenorrea, dolori alla schiena.
 
Avvertenze
       
  • Oligo/Amenorrea: in donne in età fertile, l´oligomenorrea e/o l´amenorrea si manifestano gradualmente in circa il 20% delle portatrici della spirale IUS.
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  • Infezioni pelviche: il tubo di inserimento della spirale IUS è in grado di proteggere il dispositivo da contaminazioni microbiche durante la manovra di applicazione e l´inseritore è stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche in portatrici del sistema intrauterino IUS rispetto a quella che si verifica in donne con dispositivi intrauterini al rame. Noti fattori di rischio per le infiammazioni pelviche sono i rapporti sessuali con più partner. Infezioni pelviche possono determinare una riduzione dellafertilità ed aumentare il rischio di una gravidanza ectopica. Il sistema intrauterino IUS deve essere rimossa in caso di episodi ricorrenti di endometrite o infezioni pelviche o nel caso di un´infezione acuta che non risponda al  trattamento nel giro di pochi giorni
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  • Espulsione:   Sintomi di una parziale o completa espulsione di qualsiasi dispositivo intrauterino possono comprendere sanguinamento e/o dolore. Comunque, la spirale IUS può essere espulsa dalla cavità uterina senza che ve ne accorgiate. Una parziale espulsione può diminuire l´efficacia della spirale IUS. Poiché il dispositivo induce una riduzione del flusso mestruale, un aumento di quest´ultimo può essere indice di espulsione. Se il dispositivo non è in posizione corretta, deve essere rimosso e può essere inserito uno nuovo.
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  • Perforazioni  uterine: i casi di perforazione si verificano raramente e prevalentemente durante l´inserimento. In questi casi il dispositivo deve essere rimosso. Poiché il rischio di perforazione dell´utero può aumentare nel periodo post-partum, dopo un parto l´inserimento dovrà essere rinviato fino alla completa involuzione dell´utero (comunque non prima di 6 settimane e  possibilmente 12 settimane dopo il parto).
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  • Gravidanze ectopiche: la possibilità di una gravidanza extrauterina deve essere presa in considerazione in caso di dolori al basso ventre, specialmente in    concomitanza con la scomparsa delle mestruazioni o nel caso di donne con amenorrea precedente che inizino improvvisamente ad avere sanguinamenti    uterini. Donne con storia di gravidanze ectopiche, precedenti interventi chirurgici alle tube o predisposizione alle infezioni pelviche sono a maggiore rischio di sviluppare una gravidanza ectopica.
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  • Mancata individuazione dei filamenti: se i filamenti di rimozione non sono visibili nella cervice durante gli esami di controllo deve essere esclusa una gravidanza in atto. I filamenti possono essere stati trascinati all´interno dell´utero o del canale cervicale e possono riposizionarsi nel successivo periodo mestruale. Nel caso il ginecologo abbia escluso una gravidanza, i filamenti potranno essere individuati con uno strumento idoneo. Se i filamenti non sono individuabili, il dispositivo potrebbe essere stato espulso. È possibile che il ginecologo utilizzi l´ecografia per ricontrollare il corretto posizionamento del dispositivo. Nel caso l´ecografia non fosse possibile o si dimostrasse inefficace, il medico potrà fare uso della radiografia per individuare la spirale IUS.
 
Controindicazioni assolute
       
  • Gravidanza nota o sospetta.
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  • Precedenti gravidanze extrauterine (il consenso non è unanime tra gli specialisti).
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  • Infezioni pelviche (per esempio: salpingite, endometrite postpartum, cervicite,      malattia infiammatoria pelvica).
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  • Alcuni tipi di fibromi.
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  • Gravi malformazioni dell´utero.
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  • Presenza di polipi all´interno dell’utero.
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  • Tumori maligni dell´utero e della cervice.
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  • Neoplasie per le quali sia nota o si sospetti un’influenza degli ormoni sessuali (per esempio, cancro al seno).
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  • Malattie e tumori epatici.
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  • Emorragie genitali di origine non chiara.
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  • Tromboflebite e tromboembolismo.
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  • Specifiche controindicazioni all´assunzione di ormoni progestinici.
 
Controindicazioni relative
       
  • Assenza di figli.
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  • Restringimento del canale cervicale.
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  • Post partum (soprattutto nelle 6 prime settimane).
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  • Frequenti dismenorrea, menorragia, anemia.
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  • Terapie anticoagulanti.
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  • Terapie antinfiammatorie protratte per lungo tempo.
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  • Donne affette da malattie sessualmente trasmesse (MST) o ad alto rischio (partner sessuali multipli).
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  • Gravi anomalie dei lipidi.
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  • Cisti ovariche funzionali.
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  • Emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria.
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  • Cefalea eccezionalmente intensa.
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  • Ittero.
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  • Spiccato aumento della pressione arteriosa.
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  • Cardiopatie valvolari ad alto rischio di endocardite (infiammazione della membrana che riveste la superficie interna del cuore, denominata endocardio).
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  • Gravi arteriopatie quali stroke o infarto del miocardio.

Le controindicazioni all´uso della spirale sono connesse soprattutto a eventuali alterazioni della cavità uterina e alla presenza o al rischio di sviluppo di infiammazioni e infezioni a carico degli organi genitali interni, che potrebbero interferire con la fertilità futura della donna.
 
Prescrizione
Il sistema intrauterino ormonale deve essere applicata dal ginecologo.
Parlane con il tuo ginecologo: è l´interlocutore più qualificato per suggerirti se la spirale è il metodo più indicato per te.